Bei:
Professeur Jean-Jacques Goy
Docteur Pierre Christeler
Docteur Jürg Schläpfer
Docteur Jean-Christophe Stauffer
Übersetzung: Dr. med. Tobias Rutz
Das Buch ist in der folgenden Version verfügbar:
Copyright ©2016 Goyman SA und Autoren
Kardiovaskulären Fonds Freiburg realisiert
Erregungsausbreitungsstörungen können die sino-atriale, atrio-ventrikuläre oder intraventrikuläre Erregungsausbreitung betreffen. Die verschiedenen Störungen sind in diesem Kapitel beschrieben.
Die Überleitung kann auf unterschiedlichem Niveau gestört sein. Erinnern wir uns, dass die AV-Überleitung formal lediglich die Erregungsausbreitung über den AV-Knoten und das His-Bündel betrifft. Im Oberflächen-EKG kann diese Überleitung allein nicht gemessen werden, das Intervall, das zur Bestimmung der AV-Überleitung gemessen wird, enthält auch die Zeit der Erregung der Vorhöfe.
AV-Blockierungen können unterschiedlicher Genese sein: Kardiomyopathien jeglicher Ursache, koronare Herzerkrankung, Elektrolytstörungen, Medikamentenintoxikationen (z.B. Digitalis).
Abhängig vom Schweregrad unterscheidet man drei unterschiedliche Typen.
Suprahissär, oberhalb des His-Bündels inklusive des AV-Knotens.
Intrahissär, im His-Bündel.
Infrahissär, unterhalb des His-Bündels, gleichzeitig beide Tawara-Schenkel betreffend.
Der AV-Block I° zeigt sich als Verlängerung des PQ- oder PR-Intervalls auf über 200 ms. Es handelt sich nicht um einen Block im eigentlichen Sinne, sondern um eine Leitungsverzögerung. Zur Erinnerung, das Intervall wird gemessen vom Beginn der P-Welle bis zum ersten Ausschlag des QRS-Komplexes (Q- oder R-Zacke). Dieses Intervall enthält die Erregungsausbreitung vom Sinusknoten über die Vorhöfe, den AV-Knoten und das His-Bündel. In einigen Ableitungen kann der Beginn der P-Welle isolelektrisch sein, welches die PR-Zeit künstlich verkürzen würde. Aus diesem Grund muss das Intervall immer in der Ableitung gemessen werden, in der es am längsten ist. Dieser Block bzw. diese Leitungsverzögerung ist meist im AV-Knoten lokalisiert.
Es existieren zwei verschieden Typen.
Der AV-Block II° Typ Wenckebach oder Mobitz I manifestiert sich durch eine kontinuierliche Verlängerung der AV-Überleitung bis zum Ausfall einer Überleitung bzw. Blockade einer P-Welle. Dies reproduziert sich regelmäßig mehr oder weniger schnell. Bei der Messung der PQ-Zeit stellt man eine kontinuierliche Verlängerung des Intervalls fest, bis eine P-Welle nicht mehr auf die Herzkammern übergeleitet wird. Dieser Block tritt häufig bei einer Akzeleration der Herzfrequenz auf.
Die sogenannte Wenckebachperiodik ist von 4 Elementen charakterisiert:
Das erste PQ-Intervall ist normal oder leicht verlängert.
Eine kontinuierliche Verlängerung (über 3 bis 4 Zyklen) des PQ-Intervalls.
Schließlich wird eine P-Welle nicht übergeleitet.
Eine Verkürzung der vorhergehenden RR-Intervalle vor der nicht übergeleiteten P-Welle mit einer leichten Beschleunigung der basalen Herzfrequenz.
Der AV-Block II° Typ Mobitz II ist charakterisiert durch einen Block ohne vorhergehende Verlängerung der AV-Überleitungszeit bzw. des PQ-Intervalls. Es werden also eine oder mehrere P-Wellen blockiert. Die Vorhoferregung bleibt regelmäßig, aber man beobachtet eine gelegentliche phasische ventrikuläre Arrhythmie, d.h. das PP-Intervall, welches einen QRS-Komplex beinhaltet, ist kürzer als die vorhergehenden. Häufig ist dieser Block mit einem breiten QRS-Komplex assoziert. Es handelt sich meist um einen infrahissären Block.
Der AV-Block II° mit 2:1-Überleitung (2:1-Block) kann ein Block Typ Mobitz I oder II sein, d.h. infrahissär oder intranodal. Die erste atriale Erregung wird übergeleitet, die zweite nicht, dies wiederholt sich repetitiv. Es sind also gleich viele übergeleitete wie nicht übergeleitete P-Wellen und damit die doppelte Anzahl von P-Wellen verglichen mit QRS-Komplexen vorhanden.
Der AV-Block III° wird auch kompletter AV-Block bezeichnet. Dies bezieht sich auf die komplette und permanente Unterbrechung der AV-Überleitung. Die Vorhofaktivität bleibt ein Sinusrhythmus, die Kammeraktivität wird durch einen ventrikulären Automatismus (Ersatzrhythmus) gesichert, dessen Frequenz deutlich tiefer liegt (40 bis 50/min). Es gibt also zwei völlig voneinander unabhängige Rhythmen (dissoziiert), einen atrialen Rhythmus, gekennzeichnet durch die P-Wellen, und einen ventrikulären Rhythmus, gekennzeichnet durch die QRS-Komplexe ( und , und ). Bei Auftreten des kompletten Blocks kann es einige Sekunden bis zur Entstehung des ventrikulären Ersatzrhythmus dauern. Es entsteht also eine ventrikuläre Pause, welche für eine Synkope verantwortlich sein kann.
Ein AV-Block kann auch bei Abwesenheit eines Sinusrhythmus vorhanden sein, beispielsweise bei Vorhofflimmern oder –flattern. In diesem Fall erkennt man im EKG anstatt der P-Wellen Oszillationen der Grundlinie oder Flatterwellen und, bei einem tiefergelegenen Ersatzrhythmus, eine komplett regelmäßige Abfolge der QRS-Komplexe.
Die anatomische Lokalisation der Blockierung kann therapeutische Konsequenzen haben. Die Morphologie des EKGs hängt zum einen von dieser Lokalisation und zum anderen vom Ursprung des Ersatzrhythmus ab.
Der Ursprung des Ersatzrhythmus ist in der Regel nodal oder hissär. In beiden Fällen breitet sich die Erregung über das His-Bündel und die beiden Tawara-Schenkel auf die Kammern aus (unverändert zu einer normalen Erregungsausbreitung). Die QRS-Komplexe sind also schmal. Allerdings kann ein vorbestehender Schenkelblock den QRS-Komplex verbreitern, welcher dann die klassische Morphologie eines Schenkelblocks (oder Hemiblocks) besitzt.
Der Ersatzrhythmus ist in diesem Fall im distalen Teil des His-Bündels lokalisiert und beide Tawara-Schenkel werden wie beim suprahissären Block simultan depolarisiert. Falls kein vorbestehender Schenkelblock vorhanden ist, ist der QRS-Komplex ebenfalls schmal.
Der infrahissäre Block ist das Resultat einer Läsion, die gleichzeitig die beiden Tawara-Schenkel betrifft. Der Ersatzrhythmus, distal der Läsion gelegen, befindet sich also im distalen Teil eines der beiden Schenkel oder in der Kammer.
Ein durch diese Situation generierter Ersatzrhythmus besitzt einen breiten QRS-Komplex, wie es ein kontralateraler Schenkelblock bedingen würde.
Wenn beispielsweise der Ersatzrhythmus im linken Tawara-Schenkel lokalisiert ist, entspricht die Morphologie des QRS-Komplexes einem Rechtsschenkelblock verbunden mit einem linksposterioren Hemiblock.
Im Falle einer Lokalisation des Ersatzrhythmus im Ventrikel wäre die Morphologie des QRS-Komplexes sehr breit und atypischer geprägt, keinem typischen Schenkelblockbild entsprechend. Dieser Rhythmus wird “idioventrikulär” benannt.
Das Oberflächen-EKG erlaubt keine Unterscheidung zwischen suprahissären und intrahissären Block. Die Erfahrung zeigt aber, dass der komplette AV-Block mit schmalem QRS-Komplex eher intrahissär als suprahissär gelegen ist (nodal oder junktional). Ein Block III° mit einem atypisch stark verbreiterten QRS-Komplex, der keinem typischen Schenkelblock entspricht, ist immer infrahissär. In diesem Fall ist die Lokalisation des Blocks nur durch eine endokardiale Ableitung bestimmbar.
Es handelt sich um einen suprahissären, nodalen oder intrahissären Block.
Es handelt sich meist um einen infrahissären Block. Häufig bestand bereits ein unilateraler Block, aufgrund einer Leitungsstörung im zweiten Schenkel entsteht ein kompletter AV-Block.
In einigen Fällen kann ein supra- oder intrahissärer Block mit breiten QRS-Komplexen bestehen, in diesem Fall handelt es sich um einen hohen AV-Block mit einem Schenkelblock.
Bei einem Block mit atypischem breitem QRS-Komplex befindet sich der Ersatzrhythmus in der Kammer, es besteht ein “idioventrikulärer” Rhythmus.
Die Erregungsausbreitungsstörungen
