Bei:
Professeur Jean-Jacques Goy
Docteur Pierre Christeler
Docteur Jürg Schläpfer
Docteur Jean-Christophe Stauffer
Übersetzung: Dr. med. Tobias Rutz
Das Buch ist in der folgenden Version verfügbar:
Copyright ©2016 Goyman SA und Autoren
Kardiovaskulären Fonds Freiburg realisiert
Vor dem Beginn mit der Beschäftigung mit Herzrhythmusstörungen sollten einige elektrophysiologische Grundlagen in Erinnerung gerufen werden.
Eine gelegentlich auftretende, ventrikuläre ektope Aktivität wird ventrikuläre Extrasystolie genannt. Eine ventrikuläre oder Kammertachykardie ist charakterisiert durch die gleiche Aktivität, aber von drei oder mehr direkt aufeinanderfolgenden Schlägen. Man spricht von einer nichtanhaltenden Tachykardie, wenn deren Dauer kürzer als 30 Sekunden ist. Eine anhaltende Tachykardie ist gekennzeichnet durch eine Dauer von über 30 Sekunden oder wenn therapeutische Maßnahmen zur Wiederherstellung der hämodynamischen Stabilität erforderlich sind. Diese Tachykardien können monomorph (alle QRS-Komplexe besitzen die gleiche Morphologie und die gleiche Achse) oder polymorph sein (die Morphologie und die Achse ändert sich im Laufe der Tachykardie). Die meisten Tachykardien treten im Rahmen von ischämischen Kardiomyopathien auf und sind durch Mikroreentrys im Myokard bedingt. Die Tachykardien können aber auch bei anderen Kardiomyopathien (arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, kongenitale Kardiomyopathien) oder sogar in einem gesunden Herzen auftreten (sogenannte idiopathische KTs). Der QRS-Komplex hat in 90% der Fälle eine Dauer von > 120 ms; er kann < 120 ms im Falle eines faszikulären Ursprungs sein. Die Morphologie des QRS-Komplexes kann die Lokalisation des Ursprungs der ventrikulären Tachykardie oder Extrasystole erlauben.
Während einer ventrikulären Tachykardie wird die Vorhofaktivität in der Regel durch den Sinusknoten mit einer langsameren Frequenz bestimmt, unabhängig von der Aktivität der Ventrikel. Mit anderen Worten, es herrscht eine Dissoziation zwischen der Vorhof- und der Ventrikelaktivität; dies wird durch unterschiedliche PP- und RR-Intervalle charakterisiert.
Retrograde Konduktion: In 20% der Fälle kann eine retrograde Überleitung vorhanden sein: Man beobachtet in diesem Fall eine in den inferioren Ableitungen negative P’-Welle nach jedem QRS-Komplex; gelegentlich ist auch eine Überleitung mit Wenckebachperiodik vorhanden (progressive Verlängerung des RP’-Intervalls bis ein QRS-Komplex nicht von einer P’-Welle gefolgt wird) oder eine 2:1 - Überleitung.
Anterograde Überleitung: Sie ist obligatorisch intermittierend und präsentiert sich durch sogenannte Capture- oder Fusionbeats, welche in das EKG eingestreut und beweisend für das Vorliegen einer ventrikulären Tachykardie sind. Sehr viel seltener können gleichzeitig eine Vorhof- und eine ventrikuläre Tachykardie bestehen (Vorhofflimmern, -flattern oder -tachykardie), man spricht dann von einer “Bitachykardie”. Erinnern wir uns, dass die verbreiterten QRS-Komplexe einer ventrikulären Tachykardie völlig die Vorhofaktivität maskieren können. Man erkennt die Wichtigkeit des Erkennens der AV-Dissoziation zur Diagnose einer ventrikulären Tachykardie.
Capturebeats: Es kommt vor, dass eine Vorhofaktivität während einer KT in dem Augenblick auf die Ventrikel übergeleitet wird, in dem die Ventrikel nach der Refraktärperiode wieder erregbar sind. Es tritt also ein schmaler QRS-Komplex zwischen zwei breiten Komplexen auf. Dieser Komplex ist allerdings nur schmal, falls kein vorbestehender Block und keine aberrante Überleitung besteht.
Fusionbeats (Fusionsschläge): Wie im Falle der Capturebeats wird eine Vorhofaktivität auf die Kammern übergeleitet, in diesem Fall aber in dem Moment, in dem die Depolarisation durch die KT bereits begonnen hat. Die ventrikuläre Aktivität ist also sowohl supra- als auch ventrikulären Ursprungs, welches gekennzeichnet ist durch eine intermediäre Morphologie des QRS-Komplexes zwischen dem breiten QRS-Komplex der ventrikulären Tachykardie und dem schmalen QRS-Komplex einer Vorhoferregung.
Capture- und Fusionsbeats sind diagnostische Kriterien für das Vorliegen einer ventrikulären Tachykardie.
Eine ventrikuläre Tachykardie kann schwierig von einer antidromen Reentrytachykardie zu unterscheiden sein. In beiden Fällen erfolgt die Erregung außerhalb der physiologischen Leitungsbahnen direkt über das Myokard. In jedem Fall favorisiert eine tiefe S-Zacke in den Ableitungen V4 bis V6 die Diagnose einer Kammertachykardie, genauso wie eine qR-Morphologie in den präkordialen Ableitungen V2 bis V6.
Unter diesen subsummiert man die infundibulären rechts- und linksgelegenen Tachykardien (aus dem jeweiligen Ausflusstrakt) und die faszikulären Tachykardien. Die rechte infundibuläre ventrikuläre Tachykardie hat die Morphologie einer Linksverzögerung (prominente S-Zacke in V1) mit einer vertikalen Achse. Die linksgelegene infundibuläre ventrikuläre Tachykardie (manchmal auch aus der Gegend des Sinus valsava) hingegen hat den Aspekt der Rechtsverspätung (prädominante R-Zacke in V1) mit einer vertikalen Achse
Die faszikulären Tachykardien nehmen ihren Ursprung im Leitungsgewebe des linken Herzens. Vom posterioren Faszikel ausgehend haben sie die Morphologie eines Rechtsschenkelblocks mit einer linken Achse; vom anterioren Faszikel ausgehend entspricht der QRS-Komplex einem Rechtsschenkelblock mit rechter Achse. Wie bereits beschrieben, haben diese Tachykardien prinzipiell eine benigne Prognose. Allerdings wurde Kammerflimmern durch das “R-auf-T-Phänomen” beschrieben, welches für sehr seltene Fälle von plötzlichem Herztod verantwortlich ist.
Bei dieser, junge Patienten betreffenden Pathologie wird das Myokard des rechten Herzens durch fibroadipöses Gewebe ersetzt; diese Inhomogenität der kardialen Struktur favorisiert Reentrys und damit die Entstehung von Tachykardien. Die Tachykardien haben die Morphologie einer Linksverzögerung mit variabler Achse. Diese Pathologie ist einer der Gründe für den plötzlichen Herztod im jungen Alter. Sie kann im EKG im Sinusrhythmus durch persistierende T-Inversionen in weiteren präkordialen Ableitungen außer V1 mit einer Knotung im terminalen Teil der S-Zacke in V1-2 (Epsilon-Welle) und durch isolierte Extrasystolen mit Linksverzögerung detektiert werden. Das EKG mit einer hohen Amplifikation zeigt häufig Spätpotenziale.
Die ventrikuläre Tachykardie aktiviert den Ventrikel im Gegensatz zur supraventrikulären Tachykardie mit aberranter Überleitung vom muskulären Anteil und nicht vom His-Purkinje-System aus. Da das Myokard wesentlich langsamere Leitungseigenschaften als das His-Purkinje-System besitzt, ist der QRS-Komplex deutlich deformierter und breiter als der einer supraventrikulären Tachykardie mit aberranter Überleitung. Dies ist vor allem zu Beginn der Depolarisation der Kammern, d.h. des QRS-Komplexes, sichtbar. Aus diesem Grund stützen sich verschiedene Kriterien zur Diagnose der ventrikulären Tachykardien auf die initiale Morphologie des QRS-Komplexes: klare Konturen und schnelle Deflexionen während einer aberranter Überleitung, unregelmäßige Konturen und verlangsamte Deflexionen im Falle einer ventrikulären Tachykardie.
Die Breitkomplextachykardien umfassen die ventrikulären Tachykardien und die supraventrikulären Tachykardien mit aberranter Überleitung sowie die antidromen AV-Tachykardien. Die ventrikulären Tachykardien sind häufiger (80%), die supraventrikulären Tachykardien seltener (15-20%) und die antidromen AV-Tachykardien sehr selten. Verschiedene Algorithmen wurden zur Diagnose und Differenzierung der Breitkomplextachykardien entwickelt, keiner von diesen hat eine 100% Sicherheit. Die Algorithmen verwenden verschiedene Kriterien des QRS-Komplexes während der Tachykardie (Morphologie, Achse, Dauer) sowie der Vorhofaktivität und unterscheiden sich durch die unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Kriterien. Sie wurden durch EKG-Spezialisten entwickelt und die publizierten Resultate können nicht ohne weiteres auf den nicht-spezialisierten Anwender übertragen werden. Zusätzlich wurden diese Kriterien bei Patienten entwickelt, die nicht unter einer antiarrhythmischen Medikation standen. Diese kann aber den QRS-Komplex verändern und damit die Interpretation erschweren und eine präzise Diagnose teilweise unmöglich machen.
Die Frequenz der Tachykardie erlaubt nicht die Differenzierung zwischen einer supra- oder ventrikulären Tachykardie. Die ventrikuläre Tachykardie ist meist regelmäßig, sie kann aber zu Beginn oder bei Einnahme von antiarrhythmischer Medikation unregelmäßig sein. Eine Tachykardie um 150/min sollte an ein Vorhofflattern mit einer 2:1 - Überleitung denken lassen, unabhängig von der QRS-Morphologie.
Aspekt des QRS-Komplexes in V1: Bei Vorhandensein einer tiefen S-Zacke spricht man von einer “Linksverzögerung”, bei Präsenz einer grossen R-Zacke von einer “Rechtsverzögerung”. Im Falle einer QS-Morphologie von V1 bis V6 spricht man von einer negativen Konkordanz, von einer positiven Konkordanz bei Vorhandensein einer monophasischen R-Zacke in den präkordialen Ableitungen.
Eine Tachykardie mit breitem QRS-Komplex, die nicht den typischen Kriterien eines Rechtsschenkel-, Linksschenkel- oder eines Hemiblocks entspricht, sollte bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardie erachtet werden. Es ist also essentiell, die EKG-Kriterien einer Aberration zu kennen.
Es sollte für jede Arrhythmie ein 12-Kanal-EKG aufgezeichnet werden, solange die hämodynamische Situation dies zulässt. Bei einem Myokardinfarkt in der Anamnese handelt es sich in 95% der Fälle bei einer Breitkomplextachykardie um eine Kammertachykardie. Die hämodynamische Toleranz ist kein Kriterium für eine KT; es gibt auch KTs die sehr gut hämodynamisch toleriert werden.
Bei Abwesenheit einer positiven oder negativen Konkordanz Intervall zwischen Beginn der R-Zacke und dem Nadir der S-Zacke > 100 ms in einer der präkordialen Ableitungen.
Initiale r-Zacke in aVR.
QR-Aspekt (außer in aVR).
Bei Vorliegen einer Rechtsverzögerung:
Verhältnis der initialen Aktivierung zu der terminalen Aktivierung des QRS-Komplexes: < 1; dies wird in mV während der ersten 40 ms und der terminalen 40 ms desjenigen bi- oder polyphasigen QRS-Komplexes gemessen, dessen Beginn plötzlich und die initiale Aktivierung am schnellsten ist (in der Regel in einer der präkordialen Ableitungen).
Bei Vorliegen einer Linksverzögerung:
In V1 oder V2:
r-Zacke ≥ 40 ms.
Knotung des deszendierenden Anteils der S-Zacke.
Dauer ≥ 60 ms von Beginn des QRS-Komplexes bis zum Nadir der S-Zacke.
In V6
Man spricht von Kammerflattern, wenn die Frequenz der Kammern über 250/min beträgt. Die QRS-Komplexe sind verschmolzen und nehmen einen sinusoidalen Aspekt in allen Ableitungen an.
Dies ist eine Arrhythmie, die häufig bei einem akuten Myokardinfarkt im Rahmen der Reperfusion auftritt. Dieser ventrikuläre Rhythmus besitzt eine langsame Frequenz, meist zwischen 80 und 100/min, und es treten häufiger als bei anderen ventrikulären Tachykardien Capturebeats auf.
Es handelt sich um eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie, bei der sich die Achse der breiten QRS-Komplexe ändert: von positiv nach negativ und vice-versa, die Achse der QRS-Komplexe dreht sich um eine Grundlinie im Rahmen von 10 bis 12 QRS-Komplexen. P-Wellen sind nicht sichtbar. Das EKG ist sehr charakteristisch. Eine Torsade de pointes-Tachykardie tritt in der Regel bei einer deutlichen Verlängerung der QT-Zeit auf. Diese Verlängerung kann bedingt durch angeborene Störungen oder erworben sein (siehe Kapitel VI). Beide Fälle können zu Torsade de pointes-Tachykardien führen. Es gibt einen wichtigen Unterschied zwischen den zwei Fällen: bei erworbener QT-Verlängerung kommt es im Rahmen einer Bradykardie und bei kongenitaler QT-Verlängerung im Rahmen einer adrenergen Stimulierung zu den Tachykardien.
Es handelt sich um eine ventrikuläre Arrhythmie mit extrem hoher Frequenz, völlig desorganisiert und charakterisiert durch eine komplette Dyssynchronie der Kammern. Die QRS-Komplexe sind verschwunden und durch eine polymorphe, unorganisierte elektrische Aktivität ersetzt. Diese Arrhythmie ist hämodynamisch ineffektiv und führt zum Tod, eine schnelle Therapie in Form einer Defibrillation ist erforderlich.
Atrio-ventrikuläre Tachykardien (AV-Tachykardie)
