Bei:
Professeur Jean-Jacques Goy
Docteur Pierre Christeler
Docteur Jürg Schläpfer
Docteur Jean-Christophe Stauffer
Übersetzung: Dr. med. Tobias Rutz
Das Buch ist in der folgenden Version verfügbar:
Copyright ©2016 Goyman SA und Autoren
Kardiovaskulären Fonds Freiburg realisiert
Die Koronarinsuffizienz stört die Generierung der elektrischen Aktivität sowie das Aktions- und das Ruhepotenzial. Sie kann sich durch drei verschiedene Schweregrade manifestieren, welche die unterschiedlichen Ausmaße der Hypoxämie beschreiben: die Ischämie, die Läsion und die Nekrose. Die Anomalien sind polymorph und betreffen den QRS-Komplex, die ST-Strecke und die T-Welle.
Die drei Schweregrade provozieren jeweils unterschiedliche Veränderungen im EKG.
Im EKG lassen sich die Modifikationen in den einzelnen Ableitungen den Territorien der betroffenen Arterien zuordnen. Es gibt eine gute Korrelation zwischen den Modifikationen in den Ableitungen und der betroffenen Koronararterie. Wenn die rechte Kranzarterie betroffen ist, sind die EKG-Veränderungen überwiegend in den inferioren Ableitungen zu beobachten, d.h. in den Ableitungen II, III und aVF.
Subepikardial: Die T-Wellen sind negativ in II, III und aVF.
Subendokardial: Die T-Wellen sind positiv und von hoher Amplitude in II, III und aVF.
Subepikardial: Die T-Wellen sind abgeflacht, biphasig oder negativ in V1-V3, gelegentlich auch in V4.
Subendokardial: Die T-Wellen sind positiv, die Amplitude erhöht und spitz in V1-V3, gelegentlich auch in V4.
Subepikardial: Die T-Wellen sind negativ in V1 bis V5 oder V6.
Subendokardial: Die T-Wellen sind spitz und sehr positiv in V1 bis V5 oder V6.
Subepikardial: Flache, biphasige oder invertierte T-Wellen in I, aVL, V5, V6.
Subendokardial: Die T-Wellen sind von hoher und spitzer Amplitude, symmetrisch und positiv in I, aVL, V5 und V6.
Subepikardial: ST-Hebung in II, III und aVF.
Subendokardial: ST-Senkung in II, III und aVF.
Subepikardial: ST-Hebung in V1-V3, teilweise V4.
Subendokardial: ST-Senkung in V1-V3, teilweise V4.
Subepikardial: ST-Hebung in V1-V6.
Subendokardial: ST-Senkung in V1-V6.
Subepikardial: ST-Hebung in I, aVL, V5, V6.
Subendokardial: ST-Senkung in I, aVL, V5, V6.
Die Anzahl der Ableitungen mit ST-Senkung hat einen prognostischen Wert. Es besteht eine Korrelation dieser Anzahl mit dem Ausmass und der Schwere der koronaren Herzerkrankung. Eine ST-Senkung in mindestens 8 Ableitungen, assoziiert mit einer ST-Hebung in V1 und aVR, ist suggestiv für eine Dreigefässerkrankung oder eine Stenose im Bereich des Hauptstamms.
Wie beim QRS-Komplex kann die ST-Hebung durch einen Vektor repräsentiert werden. Die Richtung dieses Vektors erlaubt die Lokalisation der Okklusion des Ramus interventricularis anterior (RIVA), welche für den anterioren Infarkt verantwortlich ist. Allerdings sollte man bedenken, dass eine Variabilität bezüglich der Verteilung und Abgänge der einzelnen Äste besteht, welches die unterschiedlichen elektrokardiographischen Ausprägungen der Veränderungen beim anterioren Infarkt erklärt.
Proximale Okklusion: ST-Hebung in V1 bis V4, aVR und aVL; ST-Senkung in II, III, aVF, isoelektrisch oder gesenkt in V5-6.
Okklusion nach dem 1. Septalast, aber vor dem 1. Diagonalast: ST-Hebung in V2 bis V5, I und aVL; ST-Senkung in III.
Okklusion distal des 1. Diagonalasts, aber proximal vor dem 1. Septalast: ST-Hebung in V1 bis V5, III, aVR; ST-Senkung in I und aVL.
Okklusion distal des 1. Septalasts und 1. Diagonalasts: ST-Hebung in V2 bis V6, II, III, aVF (II $\gtr$ III); ST-Senkung in aVR.
Eine ST-Hebung in den inferioren Ableitungen kann durch ein Problem im Bereich der rechten Koronararterie oder des Ramus circumflexus der linken Koronararterie bedingt sein.
Rechte Koronararterie: Die ST-Hebung ist stärker ausgeprägt in III als in II, assoziiert mit einer ST-Senkung in I. Bei einer Okklusion proximal (proximal der rechten Marginaläste) besteht eine ST-Hebung von $\gtr$ 1mm in V4R mit einer positiven T-Welle. Dies reflektiert die rechtsventrikuläre Beteiligung. Die ST-Strecke ist isoelektrisch und die T-Welle positiv in V4R, wenn sich die Okklusion distal befindet.
Okklusion des Ramus circumflexus: Die ST-Hebung ist höher in II als in III; isoelektrische oder gehobene ST-Strecke in I, isoelektrische oder gesenkte ST-Strecke mit negativer T-Welle in V4R.
Bei einer “posterioren” Beteiligung ist die ST-Strecke in den präkordialen Ableitungen gesenkt, bei lateraler Beteiligung besteht eine ST-Hebung in I, aVL, V5 und V6.
Das EKG-Bild hängt vom nekrotischen Territorium ab, die Q-Zacken sind wie folgt sichtbar:
Ausgedehnte anteriore Nekrose: EKG-Zeichen (QR oder QS) in allen präkordialen Ableitungen von V1 bis V6, I und aVL.
Anteroseptale Nekrose: QS-Aspekt in V1 bis V3, teilweise in V4. Die Q-Zacke erklärt sich durch das Verlorengehen der R-Zacke, welche die initiale Aktivierung des Septum widerspiegelt.
Apikale Nekrose: Q-Zacken in V3 und V4.
Laterale Nekrose: QS- oder QR-Konfiguration in V5, V6, I und aVL. Meist zeigt sich eine QR- oder qR-Morphologie, da häufig gesundes Myokard benachbart zur Nekrose bestehen bleibt. Manchmal ist die q-Zacke klein und es ist damit schwierig, den Infarkt zu diagnostizieren.
Inferiore Nekrose: QS oder qR in II, III und aVF ( und ). Wenn lediglich eine Q-Zacke in einer dieser Ableitungen vorhanden ist, sollte das EKG bei maximaler Inspiration wiederholt werden, da einige q-Zacken (vor allem in der Ableitung III) positionsabhängig sein können. Dies ist bedingt durch die Modifikationen der Lage des Herzens im Thorax während des Atemzyklus.
“Posteriore” Nekrosen: Diese Nekrosen sind häufig mit inferioren Nekrosen assoziiert. Wenn sie isoliert auftreten, findet sich eine große R-Zacke in V1. Bei einer inferioren Nekrose sollte das EKG durch die rechten Ableitungen komplettiert werden, welche während der ersten 12 Stunden eines Infarkts bei einer Ischämie des rechten Ventrikels Veränderungen zeigen können (V4R).
STEMI und non-STEMI
