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Il est nécessaire avant d’aborder les troubles du rythme à l’ECG de rappeler quelques notions électrophysiologiques de base telles qu’elles ont déjà été présentées au chapitre I.
Les conséquences d’une tachycardie dépendent essentiellement de son contexte clinique. Toutefois, pour décider du comportement à adopter face à une tachycardie, il faut, comme mentionné précédemment, les séparer en 2 groupes: d’une part les tachycardies à QRS fins qui partent presque toujours de l’étage supraventriculaire et les tachycardies à QRS larges qui sont en principe d’origine ventriculaire, avec une exception importante: la tachycardie supraventriculaire à complexes larges si un bloc de branche (chronique ou fonctionnel, secondaire à la tachycardie) élargit le QRS.
Il s’agit d’une tachycardie parfois engendrée par un phénomène de macro-réentrée, plus fréquemment par un foyer ectopique auriculaire. La fréquence de la tachycardie est très variable le plus souvent de 140 à 200 bpm, régulière. Lorsque les ondes P ont au moins trois morphologies différentes, on parle de tachycardie auriculaire multifocale (wandering pacemaker). Cette tachycardie précède souvent le passage en fibrillation auriculaire.
Le sens d’activation auriculaire et donc la morphologie de l’onde P’, dépend du siège du foyer comme pour les extrasystoles auriculaires.
Pendant la tachycardie, la transmission A-V se fait généralement selon le mode 1:1 à savoir une onde P’ pour un QRS. Cependant une fréquence auriculaire très élevée, ou un trouble de la conduction A-V, peuvent provoquer un bloc A-V du 2ème degré avec 2 ou même 3 P’ pour 1 QRS. L’onde P’ est généralement bien séparée des QRS, avec un intervalle RP’ supérieur à l’intervalle P’R (RP’ > P’R ou RP’/ P’R > 1). Le QRS est fin, à moins d’un bloc de branche préexistant à la tachycardie ou fonctionnel lié à la tachycardie. Un bloc A-V du 2ème degré peut être obtenu par une "manœuvre vagale" (compression des sinus carotidiens ou manoeuvre de Valsalva) ou par certains médicaments freinant la conduction dans le nœud A-V, comme le vérapamil, l’adénosine, les béta-bloquants ou la digitale. L’apparition d’un bloc A-V contribue au diagnostic de la tachycardie.
En présence d’une tachycardie dont le diagnostic n’est pas établi, la compression du sinus carotidien doit toujours être pratiquée. Elle permet:
D’interrompre une tachycardie nodale ou A-V en bloquant de façon transitoire la conduction à travers le nœud A-V qui est une partie intégrante du circuit de réentrée.
De reconnaître une tachycardie ou un flutter auriculaire en faisant apparaître une série d’ondes P’ ou d’ondes F qui ne sont pas suivies d’un QRS, et donc facilement identifiables.
La morphologie du complexe QRS est normale, sauf s’il existe un bloc de branche. Lorsque ce bloc de branche est absent à l’état basal, il est secondaire à une fréquence cardiaque trop élevée.
Il existe plusieurs types de flutter: le flutter typique et le flutter atypique. L’origine du flutter peut être droite ou gauche (selon l’oreillette d’où part le trouble du rythme), post-incisionnel (après chirurgie cardiaque) ou causé par une cardiopathie congénitale. Le flutter le plus fréquemment rencontré (90% des cas) est le flutter auriculaire dit typique; c’est une macro-réentrée auriculaire droite qui tourne autour de l’anneau tricuspidien avec un passage obligé entre la veine cave inférieure et la valve tricuspide. La fréquence du circuit est environ de 300 bpm. Sur l’ECG, les ondes "F" de flutter ont une composante négative bien marquée en II, III, aVF, précédée par un segment horizontal ou légèrement oblique descendant appelé "plateau". Ces ondes de flutter sont dites "en toit d’usine" ou en "dents de scie" ; elles sont positives en V1, négatives en V6. Si la morphologie des ondes F diffère de celle décrite ci-dessus, on parle de flutter "atypique".
Dans les flutters, la fréquence des ondes F se situe entre 240 et 350 bpm. La fréquence des QRS varie suivant la capacité du nœud A-V à conduire les impulsions auriculaires aux ventricules. Généralement elle est de 150 bpm. c’est à dire qu’une onde F sur 2 est conduite. Plus rarement la fréquence est de 100 ou 75 bpm comme cela peut se voir sous l’effet de médicaments freinant la conduction A-V. La conduction A-V peut aussi être de type Wenckebach avec une répartition des QRS en battements "groupés". Le QRS est généralement fin mais il peut occasionnellement être élargi s’il existe un trouble de conduction de type bloc de branche. Rappelons que si un élargissement du QRS est présent, il faut toujours évoquer un éventuel effet médicamenteux (voire une intoxication) en particulier par des antiarythmiques. De manière générale, quel que soit l’aspect du QRS, une tachycardie dont la fréquence avoisine 150 bpm doit évoquer en premier lieu un flutter auriculaire, susceptible d’être démasqué par une manœuvre vagale.
En fibrillation auriculaire, une multitude de micro-réentrées désorganisent totalement l’activité auriculaire, qui devient rapide, anarchique et irrégulière. Les oreillettes ne sont plus sous la commande du nœud sinusal, les ondes P disparaissent, remplacées par des ondes "f" de haute fréquence (350 à 500/minute). Leur morphologie varie constamment en amplitude et en durée, donnant à la ligne de base un aspect "trémulant". La plupart des ondes "f" sont bloquées dans le nœud A-V qui, en quelque sorte, joue le rôle d’un filtre, protégeant les ventricules des fréquences trop rapides. La conduction A-V est aléatoire, la cadence ventriculaire est totalement irrégulière, classiquement dite "irrégulièrement irrégulière". Parfois la FA est intermittente comme on peut le voir dans la FA focale.
Le QRS est fin à moins qu’il n’existe un trouble de conduction sur l’une des branches du faisceau de His. Il s’agit d’un trouble fonctionnel touchant généralement la branche droite. Ce phénomène se caractérise par un QRS large apparaissant après un intervalle RR court faisant lui-même suite à un intervalle RR long. Les périodes réfractaires des branches du faisceau de His sont dépendantes de la durée de la diastole précédente: une période réfractaire longue fait suite à une longue diastole. Si un intervalle RR court suit un intervalle RR long, la conduction est bloquée dans la branche droite dont la période réfractaire est physiologiquement plus longue que celle de la branche gauche. Ce phénomène fréquent, appelé phénomène d’Ashman doit être connu afin d’éviter d’interpréter systématiquement les QRS larges pendant une FA comme étant des ESV.
Lorsque des épisodes de tachycardie ou de flutter auriculaire alternent avec des phases de bradycardie sinusale ou même des arrêts sinusaux, on parle de syndrome tachycardie-bradycardie. Ce syndrome se diagnostique presque exclusivement sur un enregistrement de 24 heures. Lorsqu’en plus de cette alternance de rythme lent et rapide il y a des phases franches de fibrillation auriculaire on parle de maladie rythmique de l’oreillette (MRO). Aussi bien le syndrome tachycardie-bradycardie que la MRO font partie des maladies du sinus qui comprennent en plus les blocs sino-auriculaires traités précédemment.
Une tachycardie nodale – encore appelée parfois jonctionnelle – est une tachycardie due le plus souvent à une réentrée dans la région du nœud A-V, beaucoup plus rarement à un foyer d’automatisme ectopique. Elle survient généralement sur un cœur sain.
En tachycardie nodale typique (> 90% des cas), la réentrée utilise la voie lente en direction antérograde et la voie rapide en direction rétrograde. L’activation ventriculaire (antérograde) est presque synchrone de l’activation auriculaire (rétrograde), de sorte que l’onde P’ est le plus souvent cachée dans le QRS. L’onde P’ est parfois visible; accolée à la partie terminale du QRS, elle se présente comme une petite onde r’ en V1. Plus rarement, elle apparaît dans les dérivations inférieures, en avant du QRS, sous forme d’une petite onde q. En l’absence d’un trouble de conduction intraventriculaire le diagnostic est facilité en comparant l’aspect des QRS en rythme sinusal et en tachycardie.
En tachycardie nodale, dite atypique (5-10% des cas), la réentrée est inversée: la conduction antérograde est rapide, la conduction rétrograde lente. L’onde P’ négative dans les dérivations inférieures est alors proche du complexe QRS suivant avec un rapport P’R/RP’ < 1 comme dans les tachycardies auriculaires dont il faut la différencier, ce qui n’est pas toujours facile.
Il est rare qu’une tachycardie nodale soit due à un foyer d’automatisme; dans ce cas elle n’est pas toujours régulière et les ondes P’ sont soit invisibles, car noyées dans le QRS, soit visibles à la fin du QRS comme dans la réentrée.
Dans les tachycardies nodales typiques, la fréquence cardiaque oscille généralement entre 160 et 220 bpm. La conduction A-V est habituellement de 1/1. Parfois au démarrage de la tachycardie il y a un bloc A-V fonctionnel 2/1. L’ECG est alors pathognomonique: l’onde P’ négative en dérivations inférieures est située exactement au milieu de l’intervalle RR, la fréquence des QRS est aux alentours de 80-110 bpm. La conduction A-V 1:1 reprend souvent après quelques secondes et s’accompagne d’une aberration de conduction transitoire, généralement de type bloc de branche droit.
Enfin, l’onde P’ négative est également située au milieu de l’intervalle RR lorsque la conduction est lente aussi bien dans la voie antérograde que dans la voie rétrograde: on parle de tachycardie nodale de type "slow-slow".
Les extrasystoles
