Par:
Le livre est aussi disponible en téléchargement dans les version suivantes:
Copyright ©2016 Goyman SA et les auteurs
Electrocardiographiquement, l’insuffisance coronaire perturbe la genèse de l’activité électrique et les potentiels d’action et de repos; elle peut se manifester sous 3 formes de gravité croissante: l’ischémie, la lésion et la nécrose. Ces perturbations sont polymorphes et les anomalies constatées touchent le QRS, le segment ST et l’onde T.
Electrocardiographiquement ces 3 degrés d’insuffisance coronaire provoquent des anomalies différentes.
Électrocardiographiquement, les modifications électriques enregistrées intéressent des territoires différents selon l’artère coronaire touchée. Il y a une bonne corrélation entre la zone ischémique et l’artère coronaire atteinte. L’ischémie est enregistrée par les électrodes “explorant” le territoire incriminé. Les atteintes de la coronaire droite provoquent une ischémie inférieure et se manifestent par des altérations dans les dérivations II, III, aVF.
Sous-épicardique: les ondes T sont négatives en II, III et aVF.
Sous-endocardique: les ondes T sont positives et amples en II, III et aVF.
Sous-épicardique: les ondes T sont plates, diphasiques ou négatives en V1, V2, V3 parfois V4.
Sous-endocardique: les ondes T sont positives, d’amplitude accrue et pointues en V1, V2, V3 et parfois V4.
Sous-épicardique: les ondes T sont négatives de V1 à V5 ou V6.
Sous-endocardique: les ondes T sont pointues et très positives de V1 à V5 ou même V6.
Sous-épicardique: onde T plate, diphasique ou inversée en I, aVL, V5, V6.
Sous-endocardique: onde T ample, pointue, symétrique, positive en I, aVL, V5 et V6.
Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en II, III et aVF.
Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en II, III et aVF.
Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en V1, V2, V3, parfois V4.
Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en V1, V2, V3, parfois V4.
Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST de V1 à V6.
Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST de V1 à V6.
Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en I, aVL, V5, V6.
Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en I, aVL, V5, V6.
L’importance de la somme des sous-décalages ST enregistrés dans les différentes dérivations a une valeur pronostique. Il existe une corrélation entre le nombre de dérivations avec sous-décalage ST et l’étendue et la sévérité de la maladie coronaire. Un sous-décalage ST dans au moins 8 dérivations associé à un sus-décalage ST en V1 et aVR est suggestif d’une maladie tritronculaire sévère ou d’une sténose du tronc commun.
Comme le QRS le sus-décalage du segment ST peut être représenté par un vecteur. La direction de ce vecteur permet de localiser précisément le site de l’occlusion de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) responsable de l’infarctus antérieur. Il faut rappeler que la distribution des branches de l’IVA varie, ce qui explique une grande diversité dans l’expression électrocardiographique des infarctus antérieurs.
Si l’occlusion est très proximale, le segment ST est sus-décalé de V1 à V4, en aVR et aVL, sous-décalé en II, III, aVF, isoélectrique ou sous-décalé en V5-V6.
Si l’occlusion est située après la 1ère septale mais avant la 1ère diagonale: le segment ST est sus-décalé de V2 à V5, en I et aVL, sous-décalé en III (Figure [ecg:53]).
Si l’occlusion est distale à la 1ère diagonale mais proximale à la 1ère septale: le segment ST est sus-décalé de V1 à V5, en III, aVR, sous-décalé en I et aVL.
Si l’occlusion est distale à la 1ère septale et à la 1ère diagonale: le segment ST est sus-décalé de V2 à V6, en II, III, aVF (II > III), sous-décalé en aVR.
Un sus-décalage ST dans les dérivations inférieures peut être secondaire à une atteinte de l’artère coronaire droite ou de l’artère circonflexe.
Dans les occlusions de l’artère circonflexe, le sus-décalage du segment ST en II est plus marqué qu’en III; le segment ST est isoélectrique ou surélevé en I, isoélectrique ou négatif avec onde T négative en V4R.
S’il existe une extension “postérieure” le segment ST est sous-décalé dans les précordiales; si l’extension est latérale le segment ST est sus-décalé en I, aVL, V5, V6.
L’image électrocardiographique dépend du territoire nécrosé et les ondes Q sont visibles comme mentionné ci-dessous:
Nécrose antérieure étendue: présence d’ondes de nécrose (QS ou QR) dans toutes les précordiales de V1 à V6 et en I et aVL.
Nécrose antéro-septale: aspect QS de V1 à V3 parfois en V4. L’onde Q s’explique par la disparition de l’onde r qui représente l’activation septale initiale.
Nécrose apicale: l’onde Q apparaît en V3, V4.
Nécrose latérale: on note un aspect QS ou QR en V5, V6, I et aVL. La morphologie habituelle est du type QR ou qR car il reste généralement du myocarde sain adjacent à la nécrose. Dans certains cas, l’onde q est petite et il n’est pas facile d’affirmer l’existence de l’infarctus.
Nécrose inférieure: on note un QS ou qR en II, III et aVF. Si une onde Q est présente dans l’une de ces dérivations uniquement, il convient de répéter l’ECG en inspirium maximal car certaines ondes q (en particulier dans la dérivation III), peuvent être “positionnelles”. Ceci est dû aux modifications de la position du cœur dans le thorax liées au cycle respiratoire.
Nécrose “postérieure”: ces nécroses sont souvent associées aux nécroses inférieures. Lorsqu’elles sont isolées, il y a une grande onde R en V1. Lors d’une nécrose inférieure, il faut compléter l’ECG standard par un enregistrement des précordiales droites qui peuvent montrer des modifications du segment ST (pendant les 12 premières heures de l’infarctus), lors d’ischémie du ventricule droit (V4 R).
STEMI et non-STEMI
